KLINIKA ZA INFEKTIVNE BOLESTI „Dr. Fran Mihaljević“
Mirogojska 8, 10000 Zagreb
Mirogojska 8, 10000 Zagreb
Referentni centar za dijagnostiku i liječenje virusnih hepatitisa Ministarstva zdravstva
Preporuke za liječenje hepatitisa C
Indikacije za liječenje
Prema preporukama EASL-a i SZO sve do sada neliječene ili neuspješno liječene pacijente s kroničnim hepatitisom C, koji žele biti liječeni i koji nemaju kontraindikacija za liječenje, treba razmotriti za liječenje. No, budući da nije moguće liječiti svakog pacijenta unutar sljedeće godine dana, potrebno je odrediti skupine s prioritetom i prema nacionalnim mogućnostima.
(*Na prijedlog Bolničkog povjerenstva za lijekove, bolesnicima će protokol i trajanje liječenja lijekom za liječenje kroničnog hepatitisa C, a koji će biti financiran od strane Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje iz sredstava namijenjenih za primjenu posebno skupih lijekova, odobravati Stručno povjerenstvo HZZO-a, sukladno smjernici navedenoj u Osnovnoj listi lijekova.“)
Prioritet u liječenju određuje se prema stadiju fibroze, riziku progresije prema uznapredovaloj bolesti, prisutnosti ekstrahepatalnih manifestacija i komorbiditeta.
Indikacije za liječenje kroničnog hepatitisa C u 2016. god: koga i kada liječiti?
|
Liječenje je indicirano:
|
Prednost u liječenju imaju:
|
Liječenje je opravdano:
|
Liječenje se može odgoditi:
|
Liječenje se ne preporučuje:
|
Odobreni lijekovi za liječenje HCV u Europskoj Uniji 2017. godine
Lijek
|
Oblik
|
Doziranje dnevno
|
PegIFN-α2a
|
Otopina za injekciju 180 µg (135, 90)
|
1 injekcija u dozi od 180 µg s.c. tjedno (redukcija doze u slučaju nuspojava na 135 ili 90 µg)
|
PegIFN-α2b
|
Otopina za injekciju 50 µg/0.5 ml
|
1 injekcija u dozi od 1.5 µg/kg tjelesne težine tjedno s.c.
(redukcija doze u slučaju nuspojava na 1 µg/kg ili 0.5 µg/kg)
|
Ribavirin
|
200 mg kapsule
|
2,0,3 kapsule (tjel. težina <75 kg)
3,0,3 kapsule (tjel. težina >75 kg)
|
Sofosbuvir
|
400 mg tablete
|
1 tableta
|
Simeprevir
|
150 mg kapsule
|
1 tableta
|
Daklatasvir
|
30 ili 60 mg tablete
|
1 tableta
|
Sofosbuvir/ledipasvir
|
400 mg sofosbuvir + 90 mg ledipasvir tablete
|
1 tableta
|
Paritaprevir/ombitasvir/ritonavir
|
75 mg paritaprevir + 12.5 mg ombitasvir + 50 mg ritonavir tablete
|
2 tablete
|
Dasabuvir
|
250 mg tablete
|
1,0,1 tableta
|
| Grazoprevir/elbasvir | 100 mg gazoprevira + 50 mg elbasvira tablete | 1 tableta |
| Sofosbuvir/velpatasvir | 400 mg sofosbuvira + 100 mg velpatasvira tablete | 1 tableta |
Preporuke za liječenje
LIJEČENJE HCV GENOTIPA 1
Naivni pacijenti s genotipom 1
- Naivni pacijenti s F1, F2 i povoljnim prediktorima odgovora na terapiju: CC genotip i viremija < 600 000 IU HCV RNA/ml seruma, mogu se liječiti PegIFN-α i ribavirinom1 24 ili 48 tjedana (ovisno o virusološkom odgovoru).
- Naivni pacijenti s F1, F2 i prisutnim nepovoljnim prediktorom (CT genotip i/ili viremija > 600 000) mogu se liječiti PegIFN-α i RBV1, 24 ili 48 tjedana uz uvjet postizanja RVR-a.
- Naivni pacijenti s F3, F4 (kompenzirana ciroza, Child Pugh A)
+ naivni pacijenti neovisno o stadiju fibroze, a koji ispunjavaju jedan od sljedećih uvjeta:
- pacijenti s kontraindikacijom za interferonsku terapiju
- pacijenti s TT genotipom
- pacijenti s ekstrahepatalnim manifestacijama
- HIV koinficirani
- pacijenti s transplantiranim organima
- pacijenti s TT genotipom
- pacijenti s ekstrahepatalnim manifestacijama
- HIV koinficirani
- pacijenti s transplantiranim organima
liječe se kombinacijama lijekova bez interferona:
4Ombitasvir, paritaprevir i ritonavir, dasabuvir +/- ribavirin 12 tjedana
ili
5Sofosbuvir i ledipasvir +/- ribavirin 12 tjedana
ili
6Grazoprevir i elbasvir 12 tjedana
ili
ili
7Sofosbuvir i velpatasvir 12 tjedana
Prethodno neuspješno liječeni pacijenti s genotipom 1
- Prethodno neuspješno liječeni pacijenti kombinacijom interferona alfa i ribavirina (bez obzira na vrstu neuspješnog odgovora) liječe se kombinacijama lijekova bez interferona (sukladno gore navedenim prioritetima):
4Ombitasvir, paritaprevir i ritonavir, dasabuvir +/- ribavirin 12 tjedana
ili
5Sofosbuvir i ledipasvir +/- ribavirin 12 tjedana
ili
6Grazoprevir i elbasvir 12 tjedana
ili
7Sofosbuvir i velpatasvir 12 tjedana
- Prethodno neuspješno liječeni pacijenti inhibitorima proteaza (PegIFN-α +ribavirin s boceprevirom, telaprevirom ili simeprevirom) mogu se liječiti kombinacijom 5sofosbuvira i ledipasvira (+/- ribavirin) ili kombinacijom 7sofosbuvira i velpatasvira 12 tjedana. Pacijenti s kontraindikacijom za primjenu ribavirina mogu se liječiti 24 tjedna kombinacijom 5sofosbuvira i ledipasvira ili 7sofosbuvira i velpatasvira. Pacijenti se liječe sukladno gore navedenim prioritetima.
LIJEČENJE HCV GENOTIPA 2
- Naivni pacijenti s F1-F3 mogu se liječiti s PegIFN-α i ribavirinom1 kroz 24 tjedna.
- Naivni pacijenti s F4 kao i:
- prethodno neuspješno liječeni pacijenti
- pacijenti s kontraindikacijom za interferonsku terapiju
- pacijenti s ekstrahepatalnim manifestacijama
- HIV koinficirani
- pacijenti s transplantiranim organima
liječe se kombinacijom 7sofosbuvira i velpatasvira 12 tjedana.
Pacijenti se liječe sukladno gore navedenim prioritetima.
LIJEČENJE HCV GENOTIPA 3
- Naivni pacijenti s F1-F3 mogu se liječiti PegIFN-α i ribavirinom1 24 tjedna
- Naivni pacijenti s F4 kao i
- prethodno neuspješno liječeni pacijenti
- pacijenti s kontraindikacijom za interferonsku terapiju
- pacijenti s ekstrahepatalnim manifestacijama
- HIV koinficirani
- pacijenti s transplantiranim organima
liječe se kombinacijom 7sofosbuvira i velpatasvira +/- ribavirin 12 tjedana
(pacijenti s kompenziranom cirozom liječe se kombinacijom sofosbuvira, velpatasvira i ribavirina 12 tjedana).
Pacijenti se liječe sukladno gore navedenim prioritetima.
LIJEČENJE HCV GENOTIPA 4
- Za liječenje genotipa 4 primjenjuju se iste sheme kao i za genotip 1, uz iznimku fiksne kombinacije ombitasvira (12.5 mg), paritaprevira (75 mg) i ritonavira (50 mg), koji se kod pacijenata bez ciroze primjenjuje s ribavirinom (1000 ili 1200 mg prema tjelesnoj težini), ali bez dodatka dasabuvira, kroz 12 tjedana. Kod pacijenata inficiranih genotipom 4 s cirozom ista se kombinacija lijekova primjenjuje kroz 24 tjedna.
LIJEČENJE PACIJENATA S DEKOMPENZIRNOM CIROZOM
Pacijenti s dekompenziranom cirozom bez hepatocelularnog karcinoma (MELD score <18-20) prije transplantacije liječe se:
• pacijenti s genotipom 1 i 4 liječe se kombinacijom 5sofosbuvira i ledipasvira ili 7sofosbuvira i velpatasvira uz ribavirin 12 tjedana
• pacijenti s genotipom 2 i 3 liječe se kombinacijom 7sofosbuvira i velpatasvira uz ribavirin 12 tjedana
Pacijenti s kontraindikacijom za primjenu ribavirina liječe se gore navedenim kombinacijama lijekova bez ribavirina 24 tjedna.
• pacijenti s genotipom 1 i 4 liječe se kombinacijom 5sofosbuvira i ledipasvira ili 7sofosbuvira i velpatasvira uz ribavirin 12 tjedana
• pacijenti s genotipom 2 i 3 liječe se kombinacijom 7sofosbuvira i velpatasvira uz ribavirin 12 tjedana
Pacijenti s kontraindikacijom za primjenu ribavirina liječe se gore navedenim kombinacijama lijekova bez ribavirina 24 tjedna.
Protokoli za primjenu pojedinih kombinacija lijekova:
Kombinacije s interferonom:
1 PegIFN-α i ribavirin
PegIFN-α jednom tjedno s ribavirinom prema tjelesnoj težini (1000 ili 1200 mg dnevno u podijeljenim dozama), uz provjeru HCV RNK nakon 4 (RVR), 12 (EVR) i 24 (ETR) tjedna terapije. Ako je postignut RVR trajanje liječenja je 24 tjedna. Ako nije postignut RVR, a postignut je EVR trajanje liječenja je 48 tjedana. Ukoliko nije postignut EVR, liječenje se prekida.
2 Simeprevir+ PegIFN-α +ribavirin
Simeprevir 150 mg dnevno + PegIFN-α jednom tjedno + ribavirin prema tjelesnoj težini (1000 ili 1200 mg dnevno u podijeljenim dozama) 12 tjedana. PegIFN- α i ribavirin potrebno je nastaviti sljedećih 12 tjedana (ukupno trajanje terapije 24 tjedna) u prethodno neliječenih pacijenata i relapsera (pacijenata koji su odgovorili na PegIFN-α+RBV, ali je po prekidu terapije došlo do relapsa infekcije), te dodatnih 36 tjedana (ukupno trajanje terapije 48 tjedana) u pacijenata koji su prethodno djelomično odgovorili (tzv. parcijalni responderi) ili nisu odgovorili (tzv. non-responderi) na terapiju PegIFN-α + RBV.
Tijekom liječenja provjerava se razina HCV RNA i liječenje prekida ukoliko je HCV RNA ≥25 IU/ml u 4., 12. ili 24. tjednu.
Napomena: ova kombinacija se ne preporučuje u pacijenata inficiranih genotipom 1a koji imaju Q80K mutaciju NS3 proteaze.
3Sofosbuvir + PegIFN-α+ribavirin
Sofosbuvir 400 mg dnevno i PegIFN-α jednom tjedno s ribavirinom (1000 ili 1200 mg dnevno prema tjelesnoj težini u podijeljenim dozama) 12 tjedana.
Kombinacije bez interferona:
4Ombitasvir, paritaprevir i ritonavir, dasabuvir +/- ribavirin
Kombinacija ombitasvira (12.5 mg), paritaprevira (75 mg) i ritonavira (50 mg) u jednoj tableti (dvije tablete dnevno ujutro) i dasabuvira (250 mg) u jednoj tableti (dva puta dnevno).
Pacijenti s genotipom 1b bez ciroze ili s kompenziranom cirozom trebaju biti liječeni ovom kombinacijom 12 tjedana bez ribavirina. Pacijenti s genotipom 1a bez ciroze trebaju biti liječeni ovom kombinacijom uz dodatak ribavirina 12 tjedana, a ukoliko je prisutna ciroza, 24 tjedna.
5 Sofosbuvir i ledipasvir +/- ribavirin
Kombinacija sofosbuvira (400 mg) i ledipasvira (90 mg) u jednoj tableti primijenjenoj jednom dnevno. Terapija se primjenjuje 12 tjedana bez ribavirina za pacijente bez ciroze neovisno o prethodnom liječenju, a uz dodatak ribavirina (1000 ili 1200 mg ovisno o tjelesnoj težini u podijeljenim dozama) kod pacijenata s cirozom.
Kod pacijenata s cirozom i kontraindikacijama za primjenu ribavirina trajanje terapije sofosbuvirom i ledipasvirom potrebno je produljiti na 24 tjedna.
Kod naivnih pacijenata bez ciroze i HCV RNK manjim od 6 miliona IU/ml liječenje može trajati 8 tjedana.
6 Grazoprevir i elbasvir +/- ribavirin
Kombinacija grazoprevira (100 mg dnevno) i elbasvira (50 mg dnevno) u jednoj tableti 12 tjedana. Samo kod bolesnika sa genotipom 1a ili genotipom 4, i viremijom >800 000 IU/ml, liječenje traje 16 tjedana uz dodatak ribavirina (1000 ili 1200 mg ovisno o tjelesnoj težini u podijeljenim dozama).
7Sofosbuvir +velpatasvir
Kombinacija sofosbuvira (400 mg dnevno) i velpatasvira (100 mg dnevno) u jednoj tableti 12 tjedana. Pacijenti s dekompenziranom cirozom liječe se kombinacijom sofosbuvira i velpatasvira uz dodatak ribavirina 12 tjedana (1000 ili 1200 mg ovisno o tjelesnoj težini u podijeljenim dozama). U bolesnika s genotipom 3 dodavanje ribavirina u terapiju može se razmotriti i u slučaju kompenzirane ciroze.
8 Sofosbuvir+daklatasvir +/-ribavirin
Kombinacija sofosbuvira (400 mg dnevno), daklatasvira (60mg dnevno) sa ili bez ribavirina (1000 ili 1200 mg dnevno prema tjelesnoj težini u podijeljenim dozama).
Za pacijente bez ciroze primjenjuje se kombinacija bez ribavirina 12 tjedana, a za pacijente s cirozom kombinacija s ribavirinom 12 tjedana. Kod pacijenata s kontraindikacijom za primjenu ribavirina, preporuča se liječenje 24 tjedna.
Za pacijente bez ciroze primjenjuje se kombinacija bez ribavirina 12 tjedana, a za pacijente s cirozom kombinacija s ribavirinom 12 tjedana. Kod pacijenata s kontraindikacijom za primjenu ribavirina, preporuča se liječenje 24 tjedna.
Procjena terapijske učinkovitosti
SVR (HCV RNK) određuje se 12 tjedana po završetku liječenja.
Praćenje viremije (HCV RNK) tijekom primjene kombinacija lijekova bez interferona:
Preporuča se određivanje HCV RNK u 4. i 12. (ili 24.) tjednu liječenja, te 12 tjedana po završetku liječenja.
Preporuča se upotreba "real-time" PCR testa koji ima donju granicu detekcije ≤15 IU/ml seruma.
Procjena stadija fibroze prema nalazu fibroelastografije:
F1<7.0,
F2 ≥7.0<9.5;
F3≥9.5;
F4≥12.5
Pokazatelji ciroze: (dovoljan jedan od pokazatelja)
1. Biopsija: F4 (Metavir) ili F5/6 (Ishak)
2. Fibroleastografija ≥12.5 kPa u 2 navrata
3. APRI≥2 u najmanje 2 navrata
4. Prisutnost portalne hipertenzije (varikoziteti ili ascites)
REFERENCE
1. EASL Recommendations on treatment of Hepatitis C 2016. J Hepatol 2017; 66: 153-194.
2. AASLD/IDSA/IAS–USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis. July 6, 2016.
3. World Health Organization. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. April 2014.
4. Miller M H, Agarwal K, Austin A; Brown A, Barclay ST, Dundas P, et al. 2014 UK Consensus Guidelines — Hepatitis C Management and Direct-acting Anti-viral Therapy.Aliment Pharmacol Ther. 2014;39(12):1363-1375.
5. Andriulli A, Di Marco V, Margaglione M, Ippolito AM, Fattovich G, Smedile A, et al. Identification of naïve HCV-1 patients with chronic hepatitis who may benefit from dual therapy with peg-interferon and ribavirin. J Hepatol. 2014 Jan;60(1):16-21.
6. Federico A, Masarone M, Romano M, Dallio M, Rosato V, Persico M. Rapid Virological Response Represents the Highest Prediction Factor of Response to AntiviralTreatment in HCV-Related Chronic Hepatitis: a Multicenter Retrospective Study. Hepat Mon. 2015 Jun 23;15(6):e18640.
7. Manns, M., Marcellin, P., Poordad, F., de Araujo, E.S., Buti, M., Horsmans, Y. et al. Simeprevir with pegylated interferon alfa 2a or 2b plus ribavirin in treatment-naive patients with chronic hepatitis C virus genotype 1 infection (QUEST-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 2014;384:414-426.
8. Afdhal, N., Zeuzem, S., Kwo, P., Chojkier, M., Gitlin, N., Puoti, M. et al. Ledipasvir and sofosbuvir for untreated HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2014;370:1889-1898.
9. Afdhal, N., Reddy, K.R., Nelson, D.R., Lawitz, E., Gordon, S.C., Schiff, E. et al. Ledipasvir and sofosbuvir for previously treated HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2014;370: 1483-1493.
10. Bourlire, M., Sulkowski, M.S., Omata, M., Zeuzem, S., Feld, J.J., Lawitz, E. et al. An integrated safety and efficacy analysis of >500 patients with compensated cirrhosis treated with ledipasvir/sofosbuvir with or without ribavirin. Hepatology 2014;60:239A.
11. Feld, J.J., Kowdley, K.V., Coakley, E., Sigal, S., Nelson, D.R., Crawford, D. et al. Treatment of HCV with ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with ribavirin. N Engl J Med 2014;370: 1594-1603.
12. Ferenci, P., Bernstein, D., Lalezari, J., Cohen, D., Luo, Y., Cooper, C. et al. ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with or without ribavirin for HCV. N Engl J Med 2014;370:1983-1992.
13. Wyles, D.L., Sulkowski, M.S., Eron, J.J., Trinh, R., Lalezari, J., Slim, J. et al. TURQUOISE-I: 94% SVR12 in HCV/HIV-1 coinfected patients treated with ABT-450/r/ombitasvir, dasabuvir and ribavirin. Hepatology 2014;60:1136A.
14. Poordad, F., Hezode, C., Trinh, R., Kowdley, K.V., Zeuzem, S., Agarwal, K. et al. ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with ribavirin for hepatitis C with cirrhosis. N Engl J Med 2014;370:1973-1982.
Preuzimi preporuke u pdf formatu OVDJE
Objavljeno: 6. travnja 2017.
Izvor: BFM
